FICHE SIGNALETIQUE

Civilité : Mme Melle M.

Nom :

Prénom :

Fonction :

Descriptif de votre poste (zone d'intervention / responsabilités) :

Rattachement de votre fonction : -- Sélectionner -- Président Directeur Général Directeur Général Directeur Financier Directeur des Achats DRH Directeur Commercial DSI Directeur Logistique Autre

Préciser votre rattachement :

Ligne directe :

Mobile * :

Fax :

E-mail :

Nombre de collaborateurs (sous votre responsabilité) :

Photo d'identité :

Nom :

Prénom :

E-mail :

Ligne directe :

Date de naissance :

Je pratique : Golf Tennis Cyclisme Autre - Précisez :

Je suis fan de (3 choix au maximum) :

Golf	Football	Opéra	Théâtre
Tennis	Rugby	Expositions	Concerts
Cyclisme	Cigare	Autre - Précisez :

VIE ASSOCIATIVE - Je suis membre de :

Comment avez-vous connu le club ?

Dernier diplôme obtenu et / ou le plus significatif (nom de l'établissement, section ou spécialisé, date d'obtention) :

Raison sociale :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

Standard :

Nombre de salariés :

C.A. : en : (année à préciser)

Activité (coeur de métier de votre entreprise) :

Je souhaite recevoir des informations pour adhérer également
-- Sélectionner -- Agora des Responsables de Flottes Automobiles Agora des Directeurs Immobiliers Agora des Directeurs de la Sécurité Agora des Directeurs du Développement Durable